Soru 10: Tinnitusun maskelemeyle tedavisi yöntemini kim ne zaman bulmuş ve uygulamıştır?

Cevap 10: Bugün kullandığımız anlamdaki maskeleme yöntemini bulan ve uygulayan Amerikalı bilim adamı Jack Vernon'dur. Vernon ve ekibi, Tinnitusun maskelenmesi konusundaki bilgilerin çoğunu, tarihte kalmış ve unutulmuş önceki çalışmalardan habersiz üretmiştir. Fakat Vernon'a göre bu konunun mucidi Dr. Jean-Marie Gaspar İtard'dır; çünkü resmi literatürde tinnitusun tedavisinde maskelemeyi ilk anlatan ve kullanan odur. Tüm bu tarihsel bilgiler, Vernon'un tinnitusun tedavisi konusunu işleyip uygulayarak güncelleştirmesiyle araştırılmış ve yıllar sonra gün ışığına çıkmıştır.
Modern otoloji (Kulak hastalıkları Bilimi) İtard'ın "Kulak ve İşitme Hastalıkları" kitabının yayınlanmasıyla 1821 yılında başladı denilebilir. Bu kitabın 21 sayfası tinnitusa ayrılmıştır.
İtard, tinnitusun tibbi bir sorun olduğunu, nedenlerinin araştırılmasını ve eğer bulunabilirse tedavisinin öncelik taşıdığını belirtmiştir. Bu görüş günümüzde de doğrudur. İtard o devirde, rahatsız edici tinnitusun ilaç ve cerrahi tedavilere cevap vermediğini işaret etmiştir. İtard'ın inancına göre tinnitusa dışarıdan verilen seslerle müdahale etmek ve örtmek en etkili tedavi yöntemidir. Ona göre dış sesler yani maskeleyen sesler tinnitusa benzemelidir. Örneğin, eğer hastanın tinnitusu çok ince bir sese benziyorsa alevli bir şömine ateşine yaş veya ıslatılmış odun atılması ve çıkan seslerin dinlenmesini önerdi. Yaş odunun yanarken çıkardığı hışırtı sesleri tinnitusu maskeleyen seslerdir. Eğer hastanın tinnitusu kalın bir sese benziyorsa ateşe kuru odun atılmasıyla çıkan seslerin dinlenmesinin yararlı olacağını yazmıştır.

İtard'ın tavsiyesi ile bir tinnitus hastası kadın bir un değirmeni yakınına taşınarak maskeleme tedavisi sağlamıştır.
Ne yazıkki İtard yaşadığı yıllarda bugün bizim yararlandığımız teknolojiden yoksundu.

Soru 14: Tüm detaylı araştırmalara rağmen nedeni bulunamaz ise Tinnitusu azaltmak için kendi kendimize birşeyler yapabilir miyiz?

Cevap 14: Herşeyden önce işitme sistemimizin vucutta bulunan en hassas ve nazik sistemleren biri olduğunu bilmek gerekir. İşitme siniri, iç kulakta koklea adı verilen salyangoz görünüşlü kısımdan çıkarak beyin sapına girdikten sonra, çeşitli çekirdeklerde çoğalarak ilerler ve beyin kabuğunda işitme bölgesine varır. İşitme sisteminin kulaktan sonraki kısmı genel merkezi sinir sisteminin bir parçası olduğu için kişinin endişeleri, stresi ve yorgunluğu işitmesini de etkiler.
Bu etkilenme diğer duyular için de geçerlidir.
Bu nedenle
Yükses ses ve gürültüden uzak durunuz.
Tansiyonunuz yüksek ise normale gelmesini sağlayınız.
Tuzdan uzak durunuz.
Kafeinli ve aspartamlı ilaç ve yiyecek-içeceklerden sakınınız. (çay, kahve, kola, çikolata)
Günlük jimnastik yapınız.
Uygun istirahat yapınız. aşırı yorgunluktan sakınınız.
Nedeni araştırıldığı halde bulunamadığı için tinnitusun önemli bir hastalık belirtisi olmadığını bilerek rahatlayınız.
Beceremezseniz tinnitusa ilgi duyan bir KBB uzmanına baş vurunuz.

Soru 22: Gingko Biloba ilacı hakkında bilgi verirmisiniz?

Cevap 22: Tinnitusu etkin olarak bastıran ve anlamlı bir yan etkisi olmayan ideal bir ilacın bulunması için araştırmalar sürüyor. Denenen birçok madde arasında bir Çin ağacının ekstresi, Gingko Biloba Ekstresi dikkat çekmektedir. Ülkemizde bu ilaç "Tebokan" ve "Craton" adları altında tablet ve damla biçimlerinde üretilmektedir. Bu ilacın Tinnitus üzerine etkisini bildiren çeşitli yazılar değişik ülkelerde yayınlanmıştır. Bu yazıların sonuçları, ilacın tinnitusu :
a. Hiç etkilemediği
b. Çoğalttığı
c. Daha tahammül edilir biçime getirdiği
d. Azalttığı
e. Tamamen yok ettiği
şeklinde farklılıklar göstermektedir.
Gingko'nun tinnitusu etkileme mekanizmaları bilinmemektedir.
Hayvanlar üzerinde yapılmış deneyler Gingko'nun işitme sisteminde metaboik aktiviteyi azalttığını göstermiştir. Tinnitusun, işitme sistemindeki yerel bir metabolik aktivite artışıyla birlikte olduğu yönünde görüşler vardır. Gingko, metabolik aktiviteyi azaltırken tinnitusun azalmasına da yardımcı olabilir.
Gingko, kalsiyum homeostazını da artırır. P. Jastreboff'a göre kalsiyum homeostazı da tinnitusunun oluşmasında rol aldığı için Gingko'nun bu yönden etkili olabileceği düşünülebilir. P. Jastreboff, düzenlediği hayvan deneylerinde salisilat ile tinnitus oluşturmuş ve Gingko'nun dozuna bağlı bir tinnitus azalması yapabileceğini ileri sürmüştür.
J.Vernon, yürüttükleri çalışmaların sonucunda Gingko Biloba'nın kronik tinnitus üzerinde hiç etkisi olmadığını bildirmiştir.
Bizim hastalarımız arasında da, tinnitus tedavisi için hekimlerce verilen bu ilacı aylarca kullandıktan sonra yararlandığını belirten bir kişi bile yoktur.
Günümüzde, tinnitusun tedavisinde yararlı olduğu gösterilmedikçe, hiç bir ilacın tinnitus tedavisi için kullanılmaması en doğru davranıştır.

Soru 23: Kulağımdaki çınlamayı başkaları da işitebilir mi?

Cevap 23: Genellikle hayır. Sadece hastanın işitebildiği Tinnitus türlerine "subjektif tinnitus" diyoruz. Fakat bazen Tinnitusun belli türleri başkaları tarafından da işitilebilir. Bunlara objektif tinnitus denir.
Objektif tinnitus hem hasta hemde hekim tarafından işitilebilen seyrek rastlanan bir semptomdur. Objektif tinnitusa neden olan hastalıklar, işitilebilecek kadar güçlü ses üreten mekanizmalardan birisini harekete geçirir.
Objektif tinnitusun sebepleri 2 grupta toplanabilir:
a. Kulağın çevresinde bulunan kan damarlarındaki anormallikler
b. Kulakta çıtırtı ve tıkırtı şeklinde ses veren ritmik kas kasılmaları.
Objektif Tinnitusun tedavisi çoğu kez sebebe yönelik olarak yapılabilir. Kafa içi damar anormallikleri ve yumuşak damak kaslarının hızla kasılıp gevşemeleri, dışarıdan işitilebilen objektif tinnitusların en sık rastlanan türlerindendir.
Örneğin, bir bayan hastanın tinnitus şikayeti bebeğini kaldırırken başlamıştı. Yaptığımız araştırmalar sonucu kafaiçindeki bir atardamardan bir toplardamara fistül (anormal bağlantı) gelişmiş ve bu bağlantıdan hızla toplardamara geçen kan akışının sesi hasta tarafından "tinnitus" olarak işitiliyordu. Bu anormal bağlantı selektif embolizasyon adı verilen işlemle kapatıldıktan sonra hastanın tinnitusu son buldu.
Kafa içinde dura mater'in (beyin zarı) arteriyovenöz fistülleri rastlandığında önce tedavinin gerekli olup olmadığına, eğer gerekli ise cerrahi ve damar içinden uygulanan tedavilerden hangisinin kullanılacağına karar vermek gerekir. Bu karardan sonra olgunun damarsal anatomisi araştırılır. Nörolojik sorunu ilerleyen veya kafa içi kanaması olan hastalarda tedavi gereği kuşkusuz vardır.
Her dural (beyin zarı) arteriyovenöz malformasyon beyin kanaması gibi ağır nörolojik sorunlara sebep olabilir. Fakat Lateral-sigmoid sinüsleri (kulağa bitişik büyük bir kafa içi toplar damarı) tutan arteriyovenöz malformasyonlar en az nörolojik soruna yol açar. Dural arteriyovenöz malformasyonların tabii seyri oldukça değişkendir. Bazı lezyonlar yıllarca selim semptomlara neden olabilir. Spontan regresyon (kendiliğinden gerileme) veya tromboz (pıhtıyla tıkanma) seyrek değildir.
Lateral-sigmoid bölgedeki fistüller, dural arteriyovenöz fistüllerin çoğunu oluşturur. Bu olgular genellikle gece rahatsız eden tinnitus yakınmasıyla başvurur. Sadece tinnitustan rahatsız olan ve bu yüzden yaşam kalitesi bozulan hastalarda tedavi gereği vardır.
Kas Kaynaklı Objektif Tinnitus için Tedavi Yöntemleri:
1. İlaçla tedavi: Başarı ihtimali azdır.
2. Akustik maskeleme: Hiçbir yan etkisinin olmaması nedeniyle kas kaynaklı Objektif Tinnitus tedavisinde hemen kullanılabilir. İngiltere kaynaklı tebliğlere göre 3-4 ay süren akustik maskeleme tedavisi ile palatal myoklonus, olguların yüzde atmışında tamamen durmaktadır.
3. Cerrahi Tedavi: Orta kulakta bulunan Stapedius ve tensor timpani kaslarının tendonlarının her ikisinin birden kesilmesi ve işlem esnasında stapes tendonunun bir kısmının kesilerek çıkarılmasıdır.

Soru 30: Tinnitus sebebi olabilen Otoskleroz nasıl bir hastalıktır?

Cevap 30: Devamlı ve giderek çoğalan bir tinnitusa neden olan Otoskleroz, iç kulağın kemik kısımlarına odaklar halinde oturan bir hastalıktır ve nedeni bilinmez. Hastalarda önce bir kulakta yavaş ilerleyen işitme kaybı oluşur. Çoğu hastada zamanla diğer kulak ta etkilenir. Hastalık otoskleroz odağının yerleştiği yere göre şikayetlere yol açar. Odyogramda görülen İşitme kaybı, %80 hastada iletim türü, %15 hastada karışık, %5 hastada nörosensoriyal türdedir. Ağrı ve akıntı hiç olmaz. Hastalık klinik olarak %20 ihtimalle soyaçekim gösterir. Üzengi (stapes) kemiğinin tabanındaki ses ileten özel eklem, orada biriken kemiksi otoskleroz odaklarıyla sabitleşir ve sesi iletemez.
Teşhis: Otoskleroz, hastanın işitme azlığı ile ilgili anlattığı deneyimlerinden tanınabilir. işitmesi yavaş yavaş azalan ve az işiten başka akrabaları da olan bir kişide muhtemelen otoskleroz vardır. Öntanı, işitme ölçümü ile desteklenir. Kesin tanı, kulağın ameliyat esnasında açılması ve otoskleroz odağı yüzünden stapes (üzengi) kemiğinin hareketsizliğinin görülmesi ile konur.
Tedavi: Otoskleroz için 3 tedavi seçeneği vardır.
1. Takip: Hafif işitme kayıplarında tedavi gerekli olmayabilir. Bu durumda işitme testleri her yıl yapılmalıdır.
2. İşitme Cihazı: Bu hastalık için kabul edilebilir bir tedavi yöntemidir. Ameliyat olmamak üstünlüğü vardır. Fakat otoskleroz süreci ilerler ve iç kulağı tutabilir. Hasta işitme cihazını devamlı kullanmak zorunda kalır.
3. Cerrahi tedavi: Dış kulak yolundan uygulanır. Kulak zarı arka-üst taraftan kaldırılarak öne yatırılır.Stapes (üzengi) kemiğinin dokunmakla kımıldayıp kımıldamadığı kontrol edilir. Sabit ise tedavisi, üzengi kemikciği yerine küçücük bir protez takmaktır. (şekil 4). Protez, inkus (örs) kemikçiğini iç kulağa birleştirerek sesin iletileceği zinciri tamamlar.


Bu ameliyatın adı üzengi tabanının kısmen yada tamamen çıkarılmasına göre, stapedotomi ve stapedektomidir. Her kulak hastalıkları uzmanı hekimin yapabildiği incelikli bir ameliyattır. Başarısı %80 den fazladır. Ameliyat olan hastaların %75'inde tinnitus etkilenmez, %8 inde tinnitus yok olur, %16 sında tinnitus artar, %3'ünde tam sağırlık ortaya çıkar. Görüldüğü gibi stapedektomi (ameliyatı) sonucu tinnitusun geçeceğini söylemek zordur. İlk tedavi seçeneği olan ameliyatı kabul etmeyenler işitme cihazından yararlanır.
Son söz: Otoskleroz hastalığında ameliyat Tinnitus için değil sadece işitme kaybını düzeltmek için yapılır.

Soru 34: Akustik tümör nedir?

Cevap 34: Akustik tümör, sekizinci kafa çifti adı da verilen "işitme ve denge sinirinden" çıkan selim bir tümördür, tüm kafa içi tümörlerin ondabirini, serebellopontin açı bölgesinde oluşan tümörlerin yarısını oluşturur. Tinnitus Akustik tümörde ilk ortaya çıkan işaret olabilir. Denge bozukluğu, telafi edildiği için, akustik tümörde bariz değildir. Tinnitus, tek taraflı işitme azlığı, hafif dengesizlik şikayetlerinden yakınan her hastada Akustik tümörün bulunmadığı mutlaka saptanmalıdır. Akustik tümörün erken dönemlerinde önce tinnitus, sonra işitme kaybı, sonra denge bozukluğu şikayetleri ortaya çıkar. Akustik tümör büyük hacimlere ulaştığında yüzde ağrı ve his azalması, konuşmada çeşitli bozukluklar, bayılma nöbetleri v.s. görülmeye başlanır. Geç saptanan Akustik tümörlerde hastanın kaybı büyük olur.

Soru 36: Akustik travma nedir?

Cevap 36: Akustik travma, çok kısa süreli ve çok şiddetli gürültünün sebep olduğu sensörinöral işitme kaybıdır. Top, tüfek, tabanca gibi ateşli silahlar ve patlayıcıların yaptığı gürültü Akustik travmaya neden olabilir. Bazı kişiler için tek bir patlama sesi dahi Akustik travma oluşması için yeterlidir. Genellikle patlayıcı ne denli güçlü ise sağırlık o denli çok olur. Kapalı ortamlardaki patlamalar açık havadakinden daha zararlıdır. Su altı patlamaları su içindeki kulağa havadakinden çok daha fazla zarar verir.
İşitme kaybı, 5500Hz gibi yüksek frekanslarda birden başlar. Tinnitus şikayeti hemen hemen daima vardır.
Akustik travmadan korunmak için parmaklarımızla kulaklarımızı tıkamak yeterlidir.

Soru 37: Gürültünün yol açtığı işitme kaybı nedir?

Cevap 37: 85 dB'den yüksek ve uzun süren gürültü ve seslerin sebep olduğu sağırlıktır. İç kulak hasar görür. Tinnitus daima vardır. Süre ile sağırlık doğru orantılıdır. Hassas kişiler daha çok zarar görür. ( örnek: dokumacıların sağırlığı, rock'n roll müzisyenlerinin sağırlığı ). Bu tür işitme kaybı ilk zamanlar 1 saatten 2 haftaya kadar uzayabilen bir süre içinde iyileşme gösterir. Yıllar içinde gürültü devam ederse sağırlık artar ve devamlı bir hal alır. işitme kaybı 2000-6000 Hz arasında herhangi bir frekansta olabilir. En sık 4000 Hz te olur. Uzun süren gürültülerden gençler az, yaşlılar çok etkilenir. Tinnitus yakınması bu tür sağırlığı olan çoğu kişide ortaya çıkar.
Gürültünün sebep olduğu sağırlık, gürültüyü veya maruz kalınan süreyi azaltarak önlenebilir.
Bir işyerinde gürültüyle mücadelede, sırasıyla:
1. Gürültüyü kaynağında azaltmaya çalışmalı
2. Gürültünün size ulaşmasını önleyecek engeller yapılmalı
3. Bir günde gürültüye maruz kalınan süreyi, izin verilebilir süreye azaltmalı. İş yerinde gürültünün çokluğuna göre izin verilebilir süreler aşağıdaki tabloda sunulmuştur:

Tablo: Belli ses seviyelerinde izin verilebilir çalışma saatleri

90 dB 8 saat
92 dB 6 saat
95 dB 4 saat
100 dB 2 saat
105 dB 1 saat
110 dB 30 dakika
115 dB 15 dakikadan az


4. Gürültüye maruz kalınan gün, ay, yıl olarak toplam süreyi azaltmayı planlamalı
5. Yukarıda sayılan şartları sağlayamıyorsanız kulağı gürültüden koruyucu araçlar kullanılmalıdır. Aşağıda sıralanan bu araçlar 20-40 dB ses zayıflatması sağlarlar.
1. Kulak kepçesini de içine alan Kulak Kapatıcıları. İyi bir diskjokey kulaklığı da aynı amaçla kullanılabilir.
2. Kulak kepçesinin konkasını ve dış kulak yolunun bir kısmını tam olarak kaplayan akrilik kalıplar. Bunlar işitme cihazları için yapılan kalıpların deliksiz şeklidir.
3. Dış kulak yoluna tıkılarak kullanılan hamur kıvamındaki silikon veya vazelinli pamuk şeklindeki tıkaçlar.

Uyarılar:
Kuru pamuktan yapılan tıkaç sesi yeterince zayıflatmaz.
Beklenmedik ani ve yüksek gürültülerden sakınmanın en kolay yolu parmakla kulağı tıkamaktır.

Soru 39: Sesin kulaktaki ilerleyişi nasıldır?

Cevap 39: Dış kulak yolunun boyutları nedeniyle sahip olduğu rezonans etkisi, frekansları 2000-3000 Hz arasında olan seslerin daha çok kuvvetlendirilmesini sağlar. Bu frekanslar, konuşma frekanslarının bulunduğu bölgedir. Kulak zarına gelen ses, onu titreştirir. Çekiç kemiğinin kolu kulak zarının bir parçası olduğu için zarın titreşimleri kemik zincire geçer ve üzengi kemiğinin tabanındaki eklemle iç kulak sıvısına basınç değişiklikleri olarak iletilir. Kulak zarının titreşen kısımlarının stapes tabanına oranı 17/1 olup 17 kez kuvvetlendirme sağlar. Örs ve çekiç kemikleri arası eklem de kaldıraç etkisiyle 1,3 kez kuvvetlendirme sağlar. Bu nedenle kulak zarındaki ses, iç kulağa 17X1,3=22 kez kuvvetlendirilmiş olarak verilir. Burada kulak zarının hareketli ve normal yapıda olması, kemikçiklerin hareketli ve kesintisiz olması, sesin iç kulağa iletilmesi için şarttır.
Sesin bu yolla iç kulağa gidişine "hava yolu iletimi" adı verilir.
Sesin kafatasının titreşimiyle iç kulağa gitmesine "kemik yolu iletimi" denir.

Soru 40: Koklea (cochlea) nedir?

Cevap 40: İç kulağın işitme ile ilgili kısmına, şekil benzerliği nedeniyle latince salyangoz anlamına gelen Koklea adı verilmiştir. Koklea, orta direk etrafında 2,7 kıvrım yapar, yatay durur, Tepesi orta kulağın iç duvarına doğru, tabanı iç kulak kanalına doğru durur. İşitme sinirinin düğümü olan Spiral gangliyon, orta direk yapısı içindedir. Spiral gangliyonun merkeze giden sinir lifleri İşitme Sinirini ( Nervus cochlearis) oluşturur. İşitme siniri iç kulak kanalı yoluyla santral işitme sistemine gider. Spiral gangliyonun perifere giden lifleri ise kemik içinden geçerek "Korti organına" girer.